Por que é importante monitorar o drive respiratório e o esforço inspiratório durante a ventilação assistida?

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   Os pacientes submetidos a ventilação mecânica estão constantemente expostos a risco de VILI, PSILI e Miotrauma . Um drive respiratório excessivo pode resultar em esforços respiratórios altos devido a assistência insuficiente levando a um estresse pulmonar excessivo (P-SILI) e lesão diafragmática induzida por carga (miotrauma). Já o drive baixo ocasionado por assistência ventilatória excessiva ou altos níveis de sedação, podem levar a atrofia do diafragma. Pacientes que se mantém em um nível intermediário de assistência ventilatória, apresentam melhores resultados. Portanto, assistência ventilatória insuficientes ou excessiva, consequentemente esforço respiratório baixo ou alto, podem ser prejudiciais.

   Assincronias frequentes também estão associadas a desfechos clínicos adversos, entretanto os mecanismos e consequências de cada tipo de assincronia são completamente diferentes.

Tipos de assincronias diferentes ocorrem nas seguintes situações:

- Drive respiratório alto: Falta de fluxo, ciclos curtos e duplos disparos.

- Drive respiratório baixo: ciclagem tardia, esforços ineficazes e disparo reverso com ou sem dupla ciclagem.

   O tratamento dessas assincronias dependem do status do drive respiratório (alto x baixo). Devido a influência do impulso respiratório e do esforço inspiratório no risco de lesão pulmonar e diafragmática e nas assincronias, o monitoramento desse parâmetro passa a ser crucial em pacientes mecanicamente ventilados.

   Por que monitorar o drive respiratório e o esforço inspiratório é um desafio?

   O drive respiratório é a intensidade do estímulo neural para respirar. Atualmente, não existe um método para medir diretamente a atividade dos centros respiratórios, portanto, o drive respiratório é medido através de seu “out put” . Cada medida acarreta uma estimativa do drive.

- Padrão respiratório (volume corrente e frequência respiratória): São influenciados pela mecânica respiratória, independente do estado do drive respiratório.

- Atividade elétrica do diafragma: Requer inserção de cateter, não há valor de referência a seguir e representa a atividade de apenas um músculo.

- Esforço inspiratório ( pressão esofágica e US de diafragma): em pacientes com fraqueza muscular respiratória, apesar de um alto drive respiratório, o esforço inspiratório pode ser baixo (risco de subestimação do impulso respiratório).

   O padrão ouro para medir esforço inspiratório requer inserção de um cateter esofágico, o que não é feito em rotinas de pacientes em ventilação mecânica, porem ha outras formas para monitorização, como a pressão de oclusão das vias aéreas (P01).

 

   A pressão de oclusão das vias aéreas, é a pressão gerada nos primeiros cem mili segundos do esforço inspiratório contra uma via aérea ocluída.  A P0.1 aumenta proporcionalmente ao aumento da PCO2, o principal determinante do drive respiratório, mesmo durante fraqueza dos músculos respiratórios. Durante a oclusão, a pressão nas vias aéreas segue a pressão gerada pelos músculos respiratórios, e como não há deslocamento de volume, a mecânica respiratória não influencia a medida. A oclusão em si não modifica o esforço, pois nos primeiros cem milissegundos não há reação consciente ou inconsciente a oclusão.

   A variabilidade da P0.1 na respiração desses pacientes é substancial, por isso a importância de realizar de 3 a 5 medidas e considerar a média dentre elas. A peep intrínseca também pode ser um fator de alteração na medição, entretanto esse erro pode ser menor que 1cmH2O.

 

 Em adultos saudáveis respirando espontaneamente, P0.1 é cerca de 1cmH2O (0,5 a 1,5), em pacientes mecanicamente ventilados, valores acima de 3,5 cmH2O foram associados a aumento do esforço respiratório. Porém, mais estudos devem ser realizados para determinar quais valores abaixo de 1,5 e acima de 3,5 cmH2O podem ser respectivamente baixos ou excessivos em paciente submetidos a ventilação mecânica.

Renan F. Ribeiro