DROGAS VASOATIVAS
vs
MOBILIZAÇÃO

   A mobilização do paciente crítico segue sendo uma das maiores dificuldades para a equipe multidisciplinar e principalmente para a fisioterapia no que diz respeito sobre a segurança na sua realização. Embora a importância e necessidade da mobilização desse perfil de pacientes seja consenso no âmbito hospitalar, ainda nos deparamos com um cenário um tanto quanto obscuro em relação aos possíveis efeitos adversos que podem acontecer durante o procedimento.

   Vários fatores impactam na tomada de decisão sobre a realização ou não de tal conduta, seja mobilização no leito ou fora dele, portanto é necessário compreender todos esses fatores para realização de uma técnica segura e eficaz, dentre todos eles, destacaremos nesse momento o uso de drogas Vasoativas, e buscaremos entender seu funcionamento de forma simples e seu impacto na tomada de decisão sobre mobilizar ou não nosso paciente.

   O termo Drogas Vasoativas é atribuído a substâncias que apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, sejam eles diretos ou indiretos, atuando em pequenas doses e com respostas dose dependente de efeito rápido e curto, através de receptores situados no endotélio vascular. Elas são comumente usadas em pacientes graves, com objetivo principal de manter uma circulação, perfusão tecidual e oxigenação adequadas, mantendo assim o suprimento do metabolismo corporal mesmo em condições não ideais.

   As Drogas Vasoativas têm ação, principalmente, sobre os parâmetros que regulam o Débito Cardíaco (DC), este é determinado pelo produto do Volume Sistólico (VS) e Frequência Cardíaca (FC).  As drogas mais usadas são as Catecolaminas, ou também chamadas de Aminas Vasoativas, destacando-se dentre elas a Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina e Dobutamina. Todas essas Aminas possuem indicações terapêuticas específicas, diferindo entre si pela seletividade e potência das ações sobre diferentes receptores.

   Existem três classes principais de receptores, são eles, Alfa, Beta e Dopa. Conceito de receptores é puramente funcional, eles são glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora e possuem estrutura molecular específica com a qual as moléculas de uma determinada substância, o mediador, reagem para causar uma resposta característica ou específica sobre a célula. Esses receptores são denominados adrenérgicos, por ter sido a Adrenalina a primeira substância a ser evidenciada nesse tipo de atividade. (Mais sobre Drogas Vasoativas no link: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/download/7694/9232/10269 )

   Já existem evidências robustas mostrando o impacto positivo que a mobilização precoce em unidade de terapia intensiva (UTI) tem sobre os desfechos funcionais e trajetória de recuperação dos sobreviventes, ela remete a qualquer forma de atividade física nos primeiros 2 a 5 dias do início da internação no setor de terapia intensiva, sabe-se bem que ela reduz fraqueza muscular adquirida na UTI, melhorando as condições funcionais na alta com consequente menor tempo de hospitalização, podemos incluir também, menores taxas de readmissão hospitalar e redução de mortalidade em 12 meses.  

   Embora os efeitos benéficos da mobilização precoce sejam bem descritos, ainda nos deparamos com muitas barreiras para realização dela no dia a dia hospitalar, fazendo com que exista um número baixo de pacientes submetidos a está terapia dentro do ambiente crítico.

   Dentre algumas barreiras mais comuns, encontramos o uso de Drogas Vasoativas, dentre os fatores mais citados como impedimento da mobilização do paciente crítico, ela ocupa uma parcela bem alta sendo uma das principais causas de “contraindicação” de exercícios físicos sejam eles no leito ou fora dele, mas na realidade, será que elas são mesmo de fato um impedimento real? Será que temos eventos adversos decorrente da mobilização durante o seu uso? Neste texto buscaremos discorrer um pouco sobre essas questões que tornam nossas condutas mais ou menos seguras e efetivas.

   Um estudo realizado em Unidades de Terapia Intensiva da Austrália e Nova Zelândia, buscaram responder algumas questões sobre o tema, tais como o número de pacientes que são mobilizados mesmo usando drogas vasoativas, a relação entre a dosagem e nível de mobilidade e possíveis eventos adversos decorrente da mobilização. Observaram um total de 528 participantes em 5 estudos analisados sendo 166 em uso de drogas vasoativas, observaram que de 809 atendimentos com mobilização, 299 foram realizados na presença de drogas vasoativas. Em todos os cinco estudos, os pacientes que receberam drogas vasoativas foram mobilizados com segurança, independente da dose utilizada (tabela 1), entretanto não foi informado qual tipo de mobilização foi utilizada para cada categoria de dose (baixa, média ou alta) como mobilização no leito ou fora dele por exemplo, os estudos consideraram mobilização, atividades como ciclo ergômetro passivo, exercícios de amplitude de movimento, atividades de mobilidade no leito, transferências e deambulação.

   Um desses estudos observou que os pacientes com baixas doses de drogas vasoativas tinham 5 vezes mais chances de serem mobilizados em relação aos que recebiam altas doses e os que recebiam doses moderadas, tiveram 2 vezes mais chances em relação a alta dose. Outros autores dividiram a intensidade da mobilização através da Escala de Mobilidade da UTI (IMS) e não pela dosagem da droga, observaram 14 episódios de hipotensão e 1 de arritmia, porém sem necessidade de maiores intervenções médicas e concluíram que o risco de hipotensão pro exemplo se deu em maior número em pacientes que já apresentavam pressão arterial mais baixa, ao relacionando a dosagem da droga.         

   Portanto, este estudo não conseguiu observar relação entre o tipo de mobilização

e dosagem da droga devido a falta de medidas de desfecho padrão, porém observaram que mesmo pacientes mobilizados com altas doses de drogas vasoativas, não foi observado evento adverso grave.

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   Boyd et al utilizaram uma classificação de risco baseadas em sinais que são verdes amarelos e vermelhos, sendo baixo risco de evento adverso, risco potencial de evento adverso, mas os benefícios superam os riscos e risco significativo de evento adverso sendo necessária autorização do clínico responsável para mobilização. 

   Eles observaram que exercícios fora do leito em parâmetros amarelos ocorreram 189 das 448 ocasiões de atendimento e 43 das 448 ocasiões em pacientes com parâmetro vermelho sendo 4 eventos adversos não graves documentados, entretanto a avaliação sobre as condutas a serem tomadas como saída do leito ou não foram realizadas pelos clínicos responsáveis no momento do atendimento, não havendo assim um protocolo certo em relação a dose de droga administrada naquele momento.

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   Este estudo de classificação de risco em cores, foi proposto por Hodgson et. al em 2014, correlaciona também a indicação de mobilização com as condições hemodinâmicas, relatando presença ou não de drogas vasoativas e classificando em doses baixas, moderadas e altas, contudo, não detalha o valor das doses.

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   Mediante as evidências que temos até o momento, podemos sugerir que a mobilização precoce do paciente crítico em uso de drogas vasoativas é seguro, sendo ela realizada no leito ou fora dele, entretanto se faz necessária uma maior correlação entre dose e tipo de mobilização para que se possa protocolar algumas condutas e não ficar dependente da avaliação/opinião dos clínicos presentes no momento do atendimento. Outro ponto a ser considerado é a variação de protocolos em diferentes instituições que classificam as doses em baixa, moderada e alta, ressaltando a necessidade da instituição realizar seus próprios protocolos baseados na literatura disponível e suas próprias demandas, considerando sempre a presença e importância da equipe multidisciplinar nesse processo.

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