EXCELÊNCIA EM FISIOTERAPIA INTENSIVA
ventilação protetora pulmonar e diafragmática
A estratégia protetora não é um conceito novo no universo da Ventilação Mecânica. Já foram e continuam sendo publicadas várias pesquisas que determinam e confirmam os mecanismos de lesão pulmonar associada à ventilação mecânica, entretanto outro fator de mesma importância, mas que é relativamente novo no mundo da ventilação mecânica são a estratégia de ventilação protetora do diafragma e os mecanismos que afetam e lesam o músculo mais importante da respiração.
Existem evidências bem descritas sobre atrofia do diafragma por desuso, que de forma simplificada, se não estiver sendo usado, em pacientes mecanicamente ventilados, a atrofia acontecerá rapidamente. No entanto, surgem cada vez mais evidências que sugerem que a atividade excessiva (carga) do diafragma, pode leva-lo a lesão, causando fraqueza e complicações clínicas como aumento do tempo em ventilação mecânica.
Parâmetros mais comuns para monitoramento do esforço respiratório do paciente:
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PRESSÃO DE OCLUSÃO DAS VIAS AÉREAS (P0.1)
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OSCILAÇÃO DA PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS DURANTE UMA OCLUSÃO COMPLETA (DELTA POCC)
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PRESSÃO ESOFÁGICA (Pes) E PRESSÃO TRASNPULMONAR (PL)
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FRAÇÃO DE ESPESSAMENTO INSPIRATÓRIO DO DIAFRAGMA NA ULTRASSONOGRAFIA (TFdi)
Interação paciente ventilador durante a ventilação mecânica assistida
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Esforços vigorosos durante a ventilação assistida podem induzir a lesão pulmonar auto infligida não intencional ao paciente (P-SILI). Grandes esforços respiratórios, aumento dos volumes correntes elevam o estresse pulmonar global e regional, aumentam o risco de volutrauma no pulmões exacerbando a insuficiência respiratória. Contrações vigorosas do diafragma também podem causar lesão diafragmática induzida por carga. Portanto, os benefícios e riscos da respiração espontânea dependem muito da magnitude do esforço respiratório. Avaliar e gerenciar o esforço respiratório do paciente é de suma importância para reduzir os riscos de efeitos adversos.
OSCILAÇÃO DA PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS DURANTE UMA OCLUSÃO COMPLETA (DELTA POCC)
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Quando uma oclusão expiratória final da vias aéreas é aplicada aleatoriamente durante um esforço inspiratório, esse esforço irá gerar uma deflexão de pressão negativa na pressão das vias aéreas que mostrará o esforço da musculatura respiratória. A magnitude da deflexão de pressão negativa durante a oclusão (Pocc) está correlacionada com a Pmus.
Fig. 1 Traçados representativos mostrando a) a manobra de oclusão das vias aéreas em um paciente com respiração espontânea em repouso e b) dois pacientes com duplo disparo; um resultante do disparo reverso e o outro resultante de uma dissociação entre o tempo inspiratório neural e o mecânico. A pressão das vias aéreas (Paw), fluxo, pressão esofágica (Pes) e pressão transpulmonar (PL) foram registradas durante a manobra de oclusão expiratória. Pocc representa o balanço inspiratório na pressão das vias aéreas contra uma via aérea obstruída. ΔPes representa o balanço inspiratório da pressão esofágica dinâmica. A driving pressure transpulmonar dinâmica (ΔPL, dyn) representa o estresse mecânico dinâmico aplicado ao pulmão durante a inspiração. Ao aplicar fatores de correção previamente validados, os médicos podem usar o Pocc para estimar o esforço muscular respiratório (Pmus) e ΔPL, dyn. No painel b, durante a pausa expiratória, não há esforço respiratório do paciente com disparo reverso, significando que o duplo disparo está ocorrendo na ausência de drive respiratório espontânea. Por outro lado, um esforço inspiratório pode ser visto durante a pausa no rastreamento dos outros pacientes
O Pocc pode ser usado para estimar o Pmus e a driving pressure dinâmica transpulmonar (ΔPL, dyn), uma medida do estresse mecânico dinâmico aplicado ao pulmão durante a inspiração. Pmus e ΔPes podem ser estimados a partir do Pocc por fatores de correção validados que ajustam a elastância da parede torácica e a diferença na cinemática da parede torácica entre condições ocluídas e não ocluídas (Fig. 1a). ΔPL, dyn pode então ser estimada subtraindo os ΔPes estimados do balanço positivo da
pressão das vias aéreas durante as respirações assistidas (Fig. 1a). De notar, ΔPL, dyn pode ser um reflexo melhor do pico de estresse pulmonar regional do que a driving pressure transpulmonar quase estática [12]. Embora não tenham sido estabelecidos valores ótimos para esses parâmetros, Pmus estimada > 15 cmH2O e ΔPL, dyn> 20 cmH2O indicam que o esforço respiratório e o estresse pulmonar dinâmico, respectivamente, são provavelmente excessivos
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Os principais parâmetros que refletem o potencial risco de lesão do diafragma e pulmão podem ser detectados de uma forma rápida e confiável medindo a Pocc.