O estudo Mechanical Ventilation and Clinical Outcomes in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Retrospective Observational Study, que é um estudo Brasileiro e teve como objetivo avaliar a incidência e os desfechos clínicos de pacientes com IAM que foram tratados com ventilação mecânica não invasiva (VNI) e ventilação mecânica invasiva (VM).

 

   Este foi um estudo restrospectivo observacional que contou com 1610 pacientes que tinham diagnóstico de IAM C/SST e IAM S/SST. O diagnóstico de IAM era de acordo com o guideline e critérios internacionais.

 

   As caracterisiticas clínicas e desfechos intra-hospitalares foram comparados em três grupo:

- Grupo que não recebeu suporte ventilatório;

- Grupo com suporte por VNI com parte do tratamento ou antes da intubação e ainda como parte do desmame pós extubação;

- Grupo com suporte por VM.

 

Obs: Como alguns dados cronológicos não estavam disponíveis os pacientes que fizeram uso de VNI antes da intubação ou durante o desmame foram considerados do grupo VM para análise.

 

   As decisões de utilização ou não dos dispositivos foram tomadas pela equipe médica e a VNI realizada pela equipe de Fisioterapia com pessão positiva Bi-level com máscara facial total acoplado a um BIPAP Vision ™ (Respironics INC1, Pensilvânia, EUA). Para pacientes com sonda nasogástrica, um conector de vedação na cúpula da máscara foi utilizada para minimizar o vazamento de ar. Assim a máscara foi fixada ao paciente, sendo a pressão de suporte fixada em 5 cmH20 para obter um volume corrente exalado de 6 ml / kg de peso corporal previsto, a freqüência respiratória inferior a 30 respirações por minuto, e para manter um diminuição do uso de músculatura acessória da respiração. A pressão expiratória final positiva (PEEP) foi inicada com 10 cm H2O e com aumentos graduais de 2 a 3 cm H2O até 15 cm H2O para manter uma FiO2 igual ou menor que 60%. 

 

   Os critérios para intubação endotraqueal foram:

  • A incapacidade de manter uma  PaO2 > 60 mmHg ou SpO2> 90% com uma FiO2 igual a ou maior do que 60%;

  • A PaCO2 superior a 60 mmHg, com pH inferior a 7,25;

  • A incapacidade para proteger as vias aéreas ou para expectorar secreção traqueal;

  • A instabilidade hemodinâmica ou eletrocardiográfica;

  • A incapacidade de tolerar a máscara facial;

  • A incapacidade de diminuir a  dispnéia e progressão da insuficiência respiratória. 

 

 

   O sucesso da VNI se dava quando o paciente se manteve por 24 no Bipap com melhora dos parâmetros avaliados e os sinais clínicos, assim os parâmetros do BIPAP foram avaliados e diminuídos de acordo com as variáveis clínicas e laboratoriais, sendo que ao chegar a uma Peep 08 com Fr menores que 30 irm e Vt exalado maior que 5 ml / kg de peso corporal previsto com Ipap menor que  10 cm de H2O, a VNI era retirada e colocado uma máscara de Venturi a 50% de inicio. Apos 01 hora de tolerância da Venturi, era realizado alternância entre pressão positiva (01 hora na venturi e 03 horas na VNI). 

 

   Um dado importante que após 24 de Bipap os pacientes que não conseguiam se manter por 01 hora em Venturi eram intubados.

 

   Os resultados foram que a VM foi utilizada em 293 pacientes (18,2% do total de pacientes; sendo 54% VM e 46% VNI). 

 

   Comparando os pacientes que não fizeram uso de pressão positiva:

 

- Os grupos que necessitaram de VM eram mais velhos e frequentemente diabéticos

- Os grupos que necessitaram de VM tinham menores valores de fração de ejeção de VE;

- Eles tinham maior classificação de Killip e maior escore TIMI, assim como obtiveram menos reperfusão coronariana;

- Além disso, o subgrupo VM  obtiveram menos tratamento com aspirina, beta-bloqueadores e os inibidores da ECA / ARBs, em comparação com pacientes que não usaram VM. 

 

   Em relação ao grupo VNI

 

- Eram mais jovens e com maior frequência do sexo masculino;

- Tinham mais frequentemente IAM C/SST;

- Taxas mais elevadas de pacientes em Killip 4;

- Um nível mais alto, porém não significativo de troponina e foram menos tratados com beta-bloqueadores e inibidores da ECA / ARBs. 

 

   Em relação ao tabagismo, IMC, IAM anterior e DPOC as taxas foram semelhantes entre os três grupos.

 

As taxas de mortalidade foram:

 

- Sem uso de Pressão positiva 4,0 %;

- Uso de VM 39,5%;

- Uso de VNI 8,8%.

 

   Quando realizado um ajuste nos modelos com comparação de subgrupos de VM:

 

- VNI não foi associada a morte (adjusted HR = 0.90, 95% CI 0.40–1.99, P = 0.79).

- VM foi associada com um aumento de 3 vezes no risco de morte hospitalar  (adjusted HR = 3.07, 95% CI 1.79–5.26, P<0.001).


   Quando ajustado os dados e jogados na curva de sobrevida, notamos que a modalidade de ventilação mecânica invasiva (VM) obteve um risco aumentado de morte.

 

Os autores concluíram que nos diagnósticos de IAM, 18 % dos pacientes necessitaram de pressão positiva e quase metade destes foram tratados com estratégias não invasiva obtendo um prognóstico favorável, e em contra partida os pacientes que necessitaram de tratamento invasivo obtiveram um aumento de 3 vezes no risco de morte. Assim estudos randomizados prospectivos futuros são necessários para comparar a eficácia de VM invasiva e não invasiva para a abordagem inicial de insuficiência respiratória em pacientes com IAM.