COMO VENTILAR PACIENTES OBESOS

 Um número crescente de pacientes internados na unidade de terapia intensiva são obesos. Muitos deles requerem ventilação mecânica, o que pode promover lesão pulmonar induzida pela ventilação. A obesidade induz alterações funcionais no sistema respiratório, resultando em redução do volume pulmonar expiratório final, aumento da incidência de fechamento das vias aéreas e formação de atelectasia, além de alterações na mecânica pulmonar e torácica. Essas alterações explicam a alta ocorrência de comprometimento das trocas gasosas, alterações da mecânica respiratória e comprometimento hemodinâmico. Para abordar o paciente obeso que necessita de ventilação mecânica, Lorenzo Ball e Paolo Pelosi propuseram o algoritmo iSTAR, da seguinte forma: (1) indução e intubação, (2) configuração da ventilação mecânica inicial, (3) titulação dos parâmetros da ventilação mecânica, (4) avaliação da nocividade da ventilação mecânica e (5) estratégias de resgate.

Indução e intubação

 Durante a indução e a intubação, a dificuldade de ventilação e controle das vias aéreas deve ser antecipada, pois o uso de sedativos e agentes bloqueadores neuromusculares determinam a perda precoce da aeração pulmonar e o colapso das vias aéreas em pacientes obesos.

- Aplicação de pré-oxigenação da ventilação com pressão positiva não invasiva para melhorar a troca gasosa e a segurança do procedimento .

- Durante a fase de intubação, a fração inspirada de oxigênio (FiO2) pode ser mantida em 100% com segurança para aumentar a reserva de oxigênio.

- Estratégias alternativas, incluindo videolaringoscópios e dispositivos supraglóticos, devem estar prontamente disponíveis, bem como fluidos e drogas vasoativas para enfrentar o comprometimento hemodinâmico.

Configuração inicial da ventilação mecânica

 Assim que a via aérea for garantida a FiO2 pode ser reduzida para evitar hiperóxia . O volume corrente deve ser titulado com base no peso corporal previsto (PBW) e não no peso corporal real.

- VT em 4-6 e 6-8 ml / kg PBW em pacientes com e sem síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), respectivamente, levando em consideração a alta discrepância entre o peso corporal previsto e real em pacientes obesos.

- Modo controlado por volume, devido à ocorrência frequente de fechamento das vias aéreas em pacientes obesos e dados observacionais que sugerem vantagens clínicas em pacientes cirúrgicos com alto risco de desenvolver complicações pulmonares pós-operatórias.

- Embora a PEEP aumente o volume pulmonar expiratório final e evite o colapso das vias aéreas, ela está associada ao comprometimento hemodinâmico e seu uso clínico ideal em obesos é debatido.

Parâmetros de titulação da ventilação mecânica

 Direcionar a troca gasosa em  PaO2 55–80 mmHg e SatO2 88–94% e níveis de dióxido de carbono resultando em pH > 7,25, também tolerando hipercapnia leve, especialmente em pacientes com SDRA. Sugere-se alterar a FiO2 e a frequência respiratória como primeiros métodos para atingir esses objetivos, respectivamente.

- O uso de frequências respiratórias elevadas pode levar ao aumento da PEEP intrínseca (AutoPEEP) devido ao fechamento das vias aéreas e limitação do fluxo expiratório. É recomendável inspecionar visualmente a curva de fluxo-tempo fase expiratório e realizar uma pausa expiratória quando houver suspeita da presença de AutoPEEP.

- A titulação dos níveis de PEEP é controversa. Em pacientes com hipoxemia persistente, é recomendável o uso de níveis mais elevados de PEEP ( 10 cmH20), após  titular pela driving pressure mais baixa equilibrando os efeitos negativos da PEEP, especialmente na hemodinâmica.

- A driving pressure, tem um papel importante na lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica e deve ser idealmente limitado a um valor máximo de 17 cmH2O na SDRA e 15 cmH2O em pacientes obesos não SDRA.

 

Avaliação da nocividade da ventilação mecânica

- Em pacientes obesos sem SDRA e com SDRA, a pressão platô  deve ser mantida abaixo de 20 cmH2O e 27 cmH2O, respectivamente, quando clinicamente viável.

- A potência mecânica ( Mechanical Power) refere-se à energia transferida para o sistema respiratório e limiares em torno de 17–20 J / min foram propostos para minimizar VILI.

 

Planejando estratégias de resgate

- Manobras de recrutamento não devem ser rotina como parte do manejo ventilatório, mas sim como uma ferramenta de resgate em caso de comprometimento da troca gasosa refratária.

- A posição prona é viável, segura e eficaz em pacientes obesos, com monitoramento da PIA . Quando essas terapias convencionais de resgate falham, a oxigenação por membrana extracorpórea deve ser considerada.

 

  A ventilação mecânica em pacientes obesos é desafiadora, refletindo as profundas alterações fisiopatológicas frequentemente vistas nesta população. A educação e a capacitação dos profissionais de saúde para o aprimoramento do conhecimento e o trabalho em equipe são as chaves para otimizar a ventilação mecânica visando melhores resultados clínicos.

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Adaptado de Ball e Pelosi, 2019.

Equipe VMproplus