FLOW INDEX

 Índice de fluxo (flow index) é um  método contínuo, quantitativo e não invasivo de avaliação de esforço inspiratório do paciente durante o suporte ventilatório mecânico. Nos últimos anos a ventilação protetora do músculo diafragma vem sendo amplamente discutida, trazendo
a necessidade de se monitorar o esforço inspiratório do paciente em modalidade de pressão de suporte a fim de se evitar assistência insuficiente, causando sobrecarga diafragmática com consequente lesão muscular e pulmonar devido ao stress de distensão ou assistência excessiva levando a hiperinsuflação pulmonar, disfunção e atrofia do diafragma, ambas condições prejudicam o desmame ventilatório levando a maior tempo de ventilação mecânica com consequente piora do desfecho. Algumas técnicas permitem monitorar o esforço inspiratório do paciente, uma delas é através da pressão esofágica, entretanto essa forma é invasiva, requer técnica e colocação de um cateter esofágico, outra forma seria através da monitorização da atividade elétrica e variação de deslocamento do diafragma e sua espessura através da ultrassonografia . Ambas as técnicas levam desvantagem por serem invasivas, por disponibilidade de equipamento e custos. Outras formas não invasivas de monitoramento de esforço inspiratório incluem FR, VC, índice de respiração rápida e superficial e uso  de musculatura acessória, entretanto nenhuma delas possibilita quantificar o esforço do paciente a fim de adequar a ventilação mecânica em modo pressão de suporte (PSV) adequadamente. Durante a modalidade PSV , a fase inspiratória da curva de fluxo pode nos fornecer informações valiosas sobre o esforço inspiratório do paciente. Os desvios de fluxo inspiratório do padrão de queda exponencial típica do paciente ventilado a pressão de forma passiva, indicam que o mesmo está ativo durante a inspiração. (fig 1)

fig 1 flow index.png

Fig1. Racional fisiológico por trás do uso da curva de fluxo inspiratório para detectar o esforço inspiratório do paciente: Os painéis superiores mostram a curva pressão-tempo da pressão das vias aéreas (Paw, linha completa), pressão esofágica (Pes, linha pontilhada) e pressão alveolar (Palv, linha tracejada) durante a ventilação de suporte de pressão. Os painéis inferiores mostram a curva de fluxo-tempo durante a ventilação de suporte de pressão. Painéis esquerdos: Na ausência de esforço inspiratório do paciente, o fluxo inspiratório é máximo no início da inspiração e o gradiente de pressão entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos (área com linhas diagonais) é progressivamente reduzido. Portanto, o fluxo inspiratório é paralelo ao declínio exponencial da diferença de pressão de abertura-alvéolo das vias aéreas. Painéis direitos: na presença de esforço inspiratório do paciente, a queda na pressão pleural reduz a pressão alveolar. Quanto maior o esforço inspiratório, mais o gradiente de pressão alveolar-via aérea é sustentado (área com linhas diagonais). A curva de fluxo inspiratório se afasta mais da queda exponencial em direção a uma forma de concavidade para baixo, proporcionalmente ao nível de ativação dos músculos inspiratórios.

fig 2 flow index.png

 O Índice de Fluxo descreve a concavidade da curva usando a mesma equação que calcula o conhecido Índice de Estresse (Stress Index), um parâmetro visual e quantitativo de sobredistensão detectável a partir do perfil de pressão de abertura das vias aéreas inspiratórias durante ventilação mecânica controlada de fluxo constante. O índice de fluxo é igual a 1 quando o fluxo inspiratório diminui linearmente. Se a forma de onda tem uma concavidade voltada para cima, o Índice de fluxo é <1, enquanto se a curva tem uma concavidade voltada para baixo, o Índice de fluxo é > 1. O princípio que dá suporte à inspeção visual da queda inspiratória da forma de onda do fluxo de ar para estimar o esforço do paciente foi explicado anteriormente. A lógica do Índice de Fluxo surge da análise do fluxo inspiratório durante a ventilação mecânica pressométrica no paciente passivo, que se caracteriza pela pressão constante aplicada na abertura das vias aéreas ao longo de todo o tempo inspiratório. O fluxo inspiratório é impulsionado pela diferença de pressão entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, que é máxima no início da inspiração quando os alvéolos têm sua pressão mínima (Fig. 1) Assim, na ausência de esforço inspiratório do paciente, o fluxo inspiratório é máximo no início da inspiração. Se o paciente permanecer passivo durante toda a inspiração, a pressão alveolar aumenta exponencialmente à medida que o volume preenche os alvéolos, proporcional à elastância do sistema respiratório. Isso diminui progressivamente o gradiente de pressão entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos e o fluxo de ar inspiratório é paralelo à queda exponencial da diferença de pressão dos alvéolos na abertura das vias aéreas. Quando um paciente ativa os músculos inspiratórios durante a fase inspiratória, a queda da pressão pleural tende a aumentar a parede torácica e o volume pulmonar, diminuindo a pressão alveolar. Assim, quanto maior o esforço inspiratório, mais o gradiente entre a abertura das vias aéreas e a pressão alveolar será sustentado.

 A hipótese é que essas mudanças no perfil da forma de onda inspiratória, conforme quantificado pelo índice de fluxo , seriam proporcionais à ativação dos músculos inspiratórios e, portanto, úteis para quantificar o esforço inspiratório do paciente.

Equipe VMproplus

Adaptado de Albani et al. Flow Index: a novel, non-invasive, continuous, quantitative method to evaluate patient inspiratory efort during pressure support ventilation.

https://ccforum.biomedcentral.com/track/pdf/10.1186/s13054-021-03624-3.pdf